O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, no dia 18, que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam cinco critérios técnicos, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.

A decisão foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, apresentada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questiona mudança na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) introduzida pela Lei 14.454/2022. Segundo a norma, os planos são obrigados a oferecer tratamento que não conste na lista da ANS, mediante alguns critérios.

Os critérios definidos pelo STF foram os seguintes:

• O tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
• O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol;
• Não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
• O tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
• O tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

De acordo com o ministro Luís Roberto Barroso (relator), os critérios definidos no julgamento se basearam nas teses de repercussão geral fixadas pelo STF (Temas 6 e 1.234), que tratam do fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. As adaptações visaram assegurar a coerência entre os sistemas público e privado e evitar que as operadoras tenham obrigações maiores do que as do Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas.

Decisões judiciais

No caso de ações judiciais que envolvem autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o STF entendeu que o juiz deverá fazer diversas verificações antes de dar o veredito. São elas:

• Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento;
• Analisar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou lado médico apresentado pelo usuário do plano.
• Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.

Caso a orientação não seja seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.

Para o Sindicato dos Bancários de Bauru e Região, na prática, a decisão aumenta a exigência de provas e a burocracia, dificultando e desamparando ainda mais a vida de milhares de pacientes e famílias que precisam de tratamentos fora do rol. Além disso, se antes na Justiça havia maior liberdade para conceder liminares favoráveis, agora, os magistrados tendem a seguir a orientação do STF e negar pedidos que não preencham os requisitos.

Ou seja, a decisão trouxe mais segurança jurídica para os planos, mas é uma barreira para quem mais precisa. Transtornos e doenças não aguardam a ANS atualizar o rol, nem dão trégua enquanto se juntam laudos e pesquisas científicas para provar que um tratamento é eficaz. Retrocesso!